Jean-Michel Huet: psychanalyste - sexologue
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5ème congrès français de Sexologie et de Santé sexuelle, Montpellier 22-25 Mars 2012.
De manière singulière et surprenante, la sexualité des personnes souffrant de troubles du comportement alimentaire (TCA) n’a guère été abordée jusqu’à ce jour de manière systématisée dans la communauté scientifique mondiale,à part pour de très rares exceptions. Cette omission peut être vue comme particulièrement significative dans un contexte actuel où sexualité et troubles de l’alimentation constituent conjointement un enjeu majeur des problématiques de santé du début de ce siècle, maiségalement dans la mesure où ils forment une part non négligeable des sujets dits « de société » des médias généralistes et plus spécifiquement féminins.
Que ce soit du coté de la psychanalyse, de la sexologie, ou de celui d’une approche nutritionnelle, les praticiens ont une singulière tendance à ne pas mélanger les genres, ou plus exactement les problématiques, chacun se cantonnant à son pré carré, se mêlant rarement de sujets pour lesquels ils ne se sont que peu ou pas formés, au grand dam de leurs patients : les psychanalystes, sauf exception, n’ont guère de désir de quitter une sexualité « psychanalytique » devenue, de nos jours, toute théorique pour en approfondir la clinique actuelle, les sexologues n’ont que rarement une expérience solide des troubles alimentaires, les nutritionnistes considérant le plus souvent la sexualité de leurs patients comme un épiphénomène dont la priorité doit passer bien après l’équilibre nutritionnel et pondéral et dont l’amélioration irait naturellement d’elle-même après l’hypothétique guérison. Dans ces conditions, il parait déjà moins étonnant que, centrés sur les enjeux de survie immédiate posés par des symptômes si insistants, les différents soignants aient considéré la question sexuelle comme un luxe ou un confort pouvant être abordé plus tard mais surtout par d’autres...
Historiquement, nombreux sont les professionnels qui ont eu la ferme intuition ou une théorie des troubles alimentaires comme reliéesà une dysfonction de la sexualité. Les théories, surtout fondées sur la pathologie anorexique, d’une symptomatologie d’évitement de la pulsion et de la maturité sexuelle ont pu faire l’économie d’une validation réelle de par la difficulté et la réticence chez ces patientes d’aborder clairement la question de leur comportements sexuels, ce qui de plus épargnait également la pudeur de professionnels peu formés à l’étude clinique des comportements sexuels réels. La gêne contre-transférentielle de beaucoup de psychothérapeutes, psychanalystes compris est clairement déplorées par nombre de nos patientes quand elles abordaient la crudité du symptôme qu’il soit alimentaire ou sexuel. Cette réticence à examiner cliniquement le comportement symptomatique pour chercher à voir au-delà remonte certes à Freud mais elle a été encore plus accentuée par l’école française de psychanalyse, à tel point que pour bon nombre d’analystes classiques un abord par trop symptomatique est à bannir. Ce qui ne va pas sans poser de problèmes thérapeutiques majeurs à la fois en ce qui concerne les TCA et les troubles de la sexualité, encore plus quand les deux sont étroitement mêlés.
L’étude ici présentée pour la première fois dans son intégralité avec plus de 500 réponses a du composer avec la difficulté majeure de recruter un nombre important de sujets souffrant de TCA mais aussi, pour une population déjà perçue intuitivement par de nombreux professionnels comme ayant une difficulté intrinsèque à dévoiler son intimité, à les amener à exposer sans fard les détails les plus intimes de leur histoire et de leur comportement sexuel. Il a donc fallu trouver une méthodologie permettant de composer avec les résistances des patients mais également des équipes soignantes, peu disposées à croire à la faisabilité d’une étude portant sur un sujet aussi délicat.
Pour cela, après un essai infructueux, tant du fait de la résistance des sujets à répondre directement à une telle demande que d’une réticence médicale à oser leur proposer, l’utilisation de la technologie fournie par Internet a permis de contourner ces obstacles de fond. En effet, la diffusion de la mise en place de la recherche auprès des populations concernées tant dans un certain nombre de services spécialisés dans les TCA que sur plusieurs sites Web consacrés aux TCA ajoutés à la mise à disposition d’un moyen de répondre anonymement au questionnaire à la convenance de chaque personne qui puisse se sentir concernée a rencontré un succès inespéré en termes de réponses et d’informations recueillies.
Le questionnaire présenté à ces sujets est dérivé de celui utilisé dans l’enquête de 2006 sur la sexualité en France, dirigée par N. BAJOS et M. BOZON agrémenté d’un autodiagnostic concernant les troubles alimentaires de la population étudiée.
Les résultats en eux-mêmes et comparés au groupe contrôle constitué par les 12000 sujets de l’étude initiale sont particulièrement significatifs en ce sens qu’ils permettent clairement, outre de dresser un instantané de la santé sexuelle d’un groupe particulièrement négligé par les études scientifiques de ce point de vue, de valider ou d’infirmer un certain nombre d’hypothèses couramment répandues dans le corps soignant et dans la population. Nous n’en citerons comme exemple parmi d’autres la non validation claire de la théorie largement répandue parmi l’approche américaine dite « féministe » des TCA qui attribue à un traumatisme sexuel ,évidemment du à l’oppression masculine, le déclenchement d’un trouble de l’alimentation : alors que l’incidence des traumatismes sexuels bien que présents dans la moitié des cas en laisse l’autre moitié sans cette explication.
En termes de santé publique, les chiffres sont particulièrement alarmants dans la mesure où le groupe TCA, comparés à tous les autres groupes de l’étude de 2006 présente une symptomatologie massive en matière de sexualité, leurs scores étant en tous points inférieurs. Cette constatation va évidemment de pair avec les intuitions cliniques des praticiens en contact avec cette population.
Cependant, outre cette validation objective de l’expérience, il reste à mettre au point un protocole thérapeutique pour traiter les patients qui, sortis de la zone de danger, n’en sont pas pour autant entrés dans la zone, malheureusement considérée comme de confort, où la question sexuelle prend toute sa dimension, une fois la survie assurée. L’objectif final de notre intervention sera d’y contribuer en donnant quelques pistes pour une thérapeutique sexologique tenant compte des spécificités des patients souffrant de TCA.
Résumé de l’intervention du Jeudi 20 Octobre 2011, 12ème Symposium de l’association AUTREMENT :
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"Thérapies dans les troubles du comportement alimentaire"
Actuellement il semble que la psychanalyse perde du terrain en tant que méthode de traitement privilégiée des troubles du comportement alimentaire dans la mesure où, selon de nombreux patients souffrant de TCA, elle se révèle mal adaptée a prendre directement en charge la souffrance symptomatique de ceux-ci. Ceci découle à priori d’un choix délibéré de l’orientation psychanalytique à la française principalement lacanienne pour qui, même pour ceux ne se reconnaissent pas dans les écoles issues de l’enseignement de Jacques Lacan, le travail sur le symptôme lui-même constitue encore un tabou inconscient.
Cependant, pour des patients dont la cause de souffrance est aussi prégnante si ce n’est parfois un risque vital, le temps est un facteur qu’il ne convient pas de prendreà la légère. Une approche symptomatique, centrée sur les manifestations immédiates peut paraitre réductrice au regard d’une certaine conception de la psychanalyse. Il n’en va pas moins qu’elle constitue une approche première particulièrement adaptée pour traiter les troubles alimentaires.
En effet, la pratique psychanalytique à la française, fondée sur une tradition de neutralité stricte, de silence, de rigidité du cadre, de rareté de l’interprétation et d’insistance sur la pleine coopération du patient entre à plein dans un conflit frontal avec le fonctionnement psychique des patients souffrant de TCA, soit renforçant ses défenses, soit poussant à la rupture, de par son incapacité à créer un cadre suffisamment rassurant et contenant pour les angoisses archaÏques de ces patients.
Le cadre posé classiquement par la psychanalyse dans notre pays et dans les pays de tradition latine, opposés au cadre plus souple mais jugé moins pur, moins proche de l’essence de la psychanalyse, que la mouvance anglo-saxonne, semble, quand on connait bien les réactions des patients souffrant de TCA, particulièrement inadapté au traitement de ces patients dans la mesure où le dispositif tout entier rebute, voire repousse, le patient et le pousse au passage à l’acte, faute d’avoir su si ce n’est traiter, du moins neutraliser pour un temps les angoisses les plus archaÏques qui menacent le patient. De plus, si les capacités de rationalisation et d’intellectualisation de l’analysant sont assez solides pour lui permettre de mettre à distance ces angoisses et donc de s’adapter au setting psychanalytique classique, celui-ci renforce de fait une tendance à l’intellectualisation et à la mise à distance des éléments corporels, émotionnels, en bref de l’Inconscient, selon le fonctionnement psychique particulier aux intellectuels défini par Didier Anzieu.
Cette incapacité à prendre en charge les éléments les plus archaÏques rapidement pour permettre l’instauration d’une relation thérapeutique fiable dans sa dimension transférentielle de gestion d’une relation de confiance solide au thérapeute, et contre-transférentielle de gestion des peurs du thérapeute centrées sur le danger physique toujours présent dans ces pathologies, explique une bonne partie des abandons de la thérapie par les patients. Le patient n’a pas été suffisamment rassuré pour oser plonger plus loin dans cet Inconscient qui lui fait tant peur. Alors que d’un autre coté l’analyste est secrètement rassuré d’être débarrassé d’un patient toujours en danger vital plus ou moins proche par un passage à l’acte qui le conforte dans le fait que, décidément un patient capable d’une fuite aussi honteuse n’avait rien à faire en analyse.
Quand bien même, l’analyse se poursuivrait-elle, la conjonction de la fascination de nombreux patients souffrant de TCA pour l’intellectualisation et la pensée toute-puissante additionnée à celle de nombreux psychanalystes pour la belle théorie, aux dépends le plus souvent des préoccupations bassement thérapeutiques, n’a pour effet que de construire d’impressionnantes intellectualisations, sans aucun rapport ni effet sur le symptôme.
Faut-il pour autant en abandonner le traitement psychanalytique des patients souffrant de TCA ? Nous ne le croyons pas dans la mesure où avec un minimum d’adaptation la méthode d’association libre de la psychanalyse se révèle particulièrement adaptée pour donner du sens aux symptômes alimentaires et, de là permettre aux patients de trouver eux-mêmes ou avec l’aide de leur thérapeute d’autres manières que le symptôme alimentaire de lutter contre leurs angoisses archaÏques.
En effet, la tâches majeure de l’analyste étant,à notre avis, l’interprétation, celle-ci peut être utilisée dans une double fonction: nourrir psychiquement de manière active le patient pour lui permettre d’oser associer librement et d’accéder enfin aux contenus et aux angoisses que cachent les symptômes mais aussi lui donner un cadre rassurant de pensée où tout puisse se dire y compris les choses les plus "bêtes" selon l’expression même des patients. Faire remarquerà ce moment que ces choses "bêtes" sont loin d’être stupides et de plus obéissent à une logique propre qui explique souvent l’aberration logique apparente des symptômes alimentaires est profondément rassurant et thérapeutique. Elles permettent le plus souvent d’accéder aux contenus archaÏques et de lutter d’une autre manière contre ceux-ci.
Un abord thérapeutique actif, en interaction directe avec le patient qui lui permette de se sentir soutenu activement,épaulé, baigné dans un environnement d’échange verbal est certes en rupture avec une tradition de neutralité souvent perçue par les patients comme de l’indifférence mais elle présente l’avantage majeur de stimuler profondément la relation et d’établir l’alliance thérapeutique solidement.
Autre conséquence de l’échange verbal plus actif: le fait d’expliquer parfois très concrètement aux patients les mécanismes de sa maladie a pour effet immédiat de le rassurer quant aux connaissances de l’analyste sur sa pathologie ce qu’une présence par trop silencieuse ne fait que bien plus difficilement.
Enfin, suivant pour une fois l’enseignement de Lacan, nous aurions tendance à ne surtout pas insister sur la nécessité de la position classique allongée sur le divan. En effet, dans un contexte de relation transférentielle toujours précaire, du moins au début et parfois fort longtemps, ne pas faire face à son interlocuteur, homme de surcroit, et se trouver dans une position si ce n’est d’abandon du moins de faiblesse favorise par trop des angoisses d’agression qui se traduisent le plus souvent par la fuite sans explications.
Eventuellement, ce n’est qu’après une longue relation de confiance bien établie que doit être envisagé de passerà la position allongée, soit sur demande expresse du patient, ou si le thérapeute a la conviction ferme que l’association bénéficierait grandement de moins d’interaction visuelle avec l’analyste pour laisser la réflexion plus libre, moins influencée. Mais à ce stade, les symptômes alimentaires ont le plus souvent disparu, une autre phase d’analyse démarre mais seulement si le patient ne se contente pas d’une disparition symptomatique et veut aller plus loin, les deux options étant également honorables.
En guise de conclusion, il est légitime de s’interroger pour savoir s’il convient toujours de nommer psychanalyse notre abord thérapeutique. Comme vous l’imaginez notre inclinaison va plutôt vers l’affirmative dans la mesure où les caractéristiques essentielles de la psychanalyse sont conservées: association libre, neutralité bienveillante (j’insiste sur l’adjectif freudien trop souvent négligé par nos contemporains), interprétation des contenus inconscients, analyse du transfert (ici de manière précoce de façon à limiter autant que possible tous les fantasmes de menace de la part de l’analyste) et évidemment règle d’abstinence.
Ainsi, les éléments qui nous éloignent d’une psychanalyse plus traditionnelle: silence, parcimonie des interprétations, neutralité sans bienveillance associée, refus d’aborder directement le symptôme alimentaire, minimisation des aspects somatiques et corporels incarnés dans la réalité, ne nous semblent pas constituer l’essence de la psychanalyse mais plutôt une orientation idéologique et théorique qui ne favorise pas, voire s’oppose à la prise en charge spécifique des troubles alimentaires par les psychanalystes qui la pratiquent.
Considérant le peu de confrontation directe de Freud avec les pathologies alimentaires puisqu’il ne les évoque dans son oeuvre une demi-douzaine de fois, toujours brièvement et le plus souvent comme un symptôme mineur associé à l’hystérie de conversion qui a totalement disparu de nos contrées, il peut être acceptable d’envisager le fait qu’à une pathologie relativement nouvelle il ne soit pas aberrant d’adapter une pratique qui ne l’avait que peu ou pas rencontrée. A défaut de ceci, la psychanalyse qui se voulait d’inspiration scientifique n’en viendrait qu’à évoluer discrètement vers une religion de la révélation freudienne où les écrits et les dires du prophète ne saurait souffrir de remaniements devant la réalité clinique.
J.M. HUET, Psychanalyste, Sexologue, Paris
Du repas comme exemple du soutien thérapeutique d’une aide familiale efficace pour se sortir des TCA . Résumé de l’intervention du Jeudi 20 Octobre 2011, 12ème Symposium de l’association AUTREMENT : Thérapies dans les troubles du comportement alimentaire"
Si parmi toutes les pathologies humaines possibles, il existe bien des pathologies où l’entourage familial et particulièrement parental est le plus souvent incriminé sans autre forme de procès, ce sont bien les pathologies de l’alimentation, universellement référées à un trouble grave de la relation avec la mère. D’ailleurs dès l’invention de l’anorexie essentielle de la jeune fille par LASEGUE en 1873, conjointement à GULL en Angleterre, la famille n’a cessée d’être considérée comme un agent pathogène. A tel point qu’une des premières thérapeutiques, préconisée par CHARCOT, a consisté en un isolement hospitalier strict en dehors de tout contact du milieu familial.
Il ne parait, certes, pas réaliste de dégager absolument l’entourage familial de toute causalité (il ne s’agit pas ici de responsabilité), ce serait aussi caricatural et aussi inexact que lui en imputer tous les maux dans le déroulement et l’histoire de la maladie. Mais l’âge de décompensation adolescent de ces pathologies limite la portée de la causalité familiale unique. Le sujet malade est, depuis longtemps, bien plus en contact avec ses pairs ou ses enseignants qu’avec sa famille nucléaire. Aussi peut-on légitimement s’interroger si les troubles du comportement alimentaire (TCA) ne sont pas plutôt une pathologie de la relation humaine, particulièrement de la relation humaine proche, que de la relation familiale. En effet, les études anthropologiques et sociologiques montrent clairement qu’une des caractéristiques particulière de l’espèce humaine est que l’acte alimentaire s’effectue en commun, à la différence des grands singes auxquels nous sommes apparentés de manière proche (Gorilles, Orang-outang, mais surtout Chimpanzés) et de la plupart des espèces animales.
Une observation simple montre que dans à peu près toutes les rencontres humaines ou presque il existe une offre de nourriture plus ou moins symbolique : repas, bien entendu, mais aussi pot pris en commun, café sur le lieu de travail ou offert chez le coiffeur, bonbons à disposition dans de nombreux commerces, fontaines à eau en libre accès dans de nombreux endroits publics. Il n’y a guère que dans mon cabinet qu’il n’y a rien à absorber, si ce n’est une nourriture intellectuelle et affective et encore, certains en arrivent à me solliciter pour un verre d’eau...
De fait, si la rencontre de plusieurs êtres humains entraine un acte alimentaire c’est dire à quel point les TCA attaquent le tissu des relations humaines. Elles suscitent des réactions particulièrement viscérales quand la relation dite « normale », en fait normative, du rapport culturel est menacé. Car le refus de la nourriture offerte est toujours vécu comme un refus d’amour ou d’amitié, de même l’abus de la même nourriture est considérée comme une spoliation, un gâchis ou un mépris, non pas de nourriture mais de la relation. Tout parasitage de la relation à la nourriture entraîne de fait un parasitage important de la relation interpersonnelle.
C’est pourtant dans l’entourage familial qu’il existe le plus d’occasion de manger ensemble et c’est celui-ci qui en souffrira donc le plus. Voilà pourquoi le traitement général des TCA implique particulièrement l’entourage familial.
Avec son aide, la tâche des différents intervenants médicaux est grandement facilitée. Alors que son opposition, son rejet ou son intolérance, conscients ou le plus souvent inconscients, compromettent particulièrement l’évolution thérapeutique. Si elle ne possède certes pas le pouvoir de soigner par elle-même, du fait du manque de distance induite par son implication affective normale, il faut bien le préciser, la famille effective, c’est-à-dire celle qui côtoie le sujet malade possède par contre la capacité de renforcer par son soutien affectif voire comportemental le travail fait dans le cadre médical.
En abordant la question toujours difficile de l’alimentation par son comportement lors des repas, je le rappelle généralement pris en commun, l’entourage familial a, de par ses actes et non par son discours, une influence majeure sur le rapport à la nourriture du sujet souffrant. Selon sa manière de manger personnelle, ses goûts, ses dégoûts alimentaires, ses manières de table, le menu du repas, sa composition, le temps pris pour celui-ci, l’atmosphère autour de la table, l’attention portée aux convives, l’entourage familial aura fait parvenir au malade souffrant de TCA tout un ensemble de signaux sur l’alimentation en général et sur son alimentation déviante en particulier. Ainsi, sans le plus souvent y penser, l’entourage familial, mais pas lui exclusivement car, faut-il le rappeler, le sujet anorexique ou boulimique est confronté à de multiples prises alimentaires au cours de sa journée. Pour la sensibilité aussi extrême de ceux atteints par les troubles alimentaires, sur une question aussi délicate, les signaux envoyés même par mégarde ou par ignorance sont des indications majeures de l’attitude à adopter, ou à ne pas adopter faceà la nourriture.
Il convient donc, pour tout l’entourage mais particulièrement pour l’entourage familial de soutenir par tous les moyens possibles une alimentation sereine pour la personne souffrant de TCA. Pour cela, suivant l’adage « On ne parle pas de corde dans la maison d’un pendu », une attention extrême devrait être portée de manière constanteà toute forme de communication, verbale ou non verbale concernant la nourriture et le corps, y compris à travers les expressions toutes faites. Le suivi pendant près de trois décennies de malades souffrant de TCA m’a amplement démontré au cours des années à quel point ces patients pouvaient s’emparer,à leur gré défendant, de bribes de discours ou d’attitudes passées inaperçues aux personnes qui en étaient pourtant les auteurs. Par exemple la formule d’accueil banale « Tu as bonne mine »étant le plus souvent comprise par « Tu as grossi » ou, pire « Tu es devenu (e) gros(se) », déclenche le plus souvent des angoisses incontrôlables chez nos sujets et les plonge dans des heures d’auto examen ou de questions sans fin, quand elle ne provoque pas une recrudescence des symptômes.
Il ne s’agit pas pour moi de prescrire un langage « anorexiquement correct » ou « boulimiquement correct »à la manière du « politiquement correct » qui, pour ne risquer d’offenser aucun électeur, mène à un degré zéro du discours qui n’a plus pour but de communiquer mais seulement de tenter de se faire bien voir. Pour éviter non pas d’offenser mais plutôt de susciter des angoisses chez des sujets qui en ont déjà plus qu’il n’en faut, j’aurai tendance à préconiser une authenticité de la relation à l’autre assortie d’un minimum d’identification que l’on pourrait résumer par « Ne dis pasà l’autre ce que tu n’aimerais pas qu’on te dise dans sa situation ». Cela peut s’appeler du tact ou de la délicatesse. Ne pas appuyer sur ce qui fait mal car les personnes souffrant de TCA sont plutôt hyper conscientes de leur état que le contraire.
Car excessivement rares sont les anorexiques, boulimiques ou autres qui ne savent absolument pas ce qu’il convient de faire. Le problème se situe plutôt du coté du comment faire que du savoir que faire. De ce fait, il est aisé de comprendre l’humiliation légitime ressentie par celles à qui il est doctement recommandé de « bien manger ». Le soutien de l’entourage se doit donc d’être particulièrement adaptatif, un peu à la manière dont on apprendà un enfant à marcher : si l’enfant est trop entouré, il ne tombera pas et ne risquera pas de se faire mal mais il n’apprendra jamais à marcher, s’il ne l’est pas assez il marchera vite et bien pour autant qu’il survive à son apprentissage.
Si la relation de confiance est suffisamment bonne pour permettre avec l’entourage d’aborder les difficultés rencontrées, un bon contenant peut être donné pour encourager l’évolution. Il n’est pas question d’en demander trop, la guérison immédiate ne peut se faire ni par l’amour ni par le chantage ou la menace. Il n’est pas question non plus de trop de complaisance qui fermerai l’œil sur les symptômes ou d’indifférence mais d’une aide forcément limitée, nécessaire mais non suffisante puisque la possibilité de guérison réside d’abord dans le désir d’évolution de la personne souffrante.
De même, tous les professionnels et l’entourage des patients souffrant de TCA savent bien qu’au sujet de leur alimentation il est difficile de leur faire confiance, qu’ils ne sont pas fiables. Mais pour autant, comment peut-on aider ces personnes autrement qu’en leur accordant une confiance que nous savons fort bien qu’ils ne la mériteront pas, du moins d’emblée, du moins au début ? Accepter les failles de nos sujets pour mieux les aiderà les combler, en discuterà chaque échec dans un climat de confiance, pour apprendre de ses erreurs et trouver une meilleure stratégie, voir ce qui aurait pu être évité et comment, sont la seule manière de soutenir durablement l’évolution de nos patients,à la fois pour les professionnels et pour l’entourage.
J.M. HUET, Psychanalyste, Sexologue, Paris
Colloque de l’association AUTREMENT, Dijon, Octobre 2009.
Les comportements de binge eating ne sont aucunement un travers de notre monde moderne on pourrait même dire qu’ils sont aussi vieux que l’humanité.
En effet, si la « découverte » du binge eating en tant que trouble du comportement alimentaire remonte à la seconde moitié du 20ème siècle, ce comportement remonte aux racines même de l’humanité. Les préhistoriens ontémis l'hypothèse que l’alimentation de l’homo sapiens sapiens, c’est-à-dire les humains ayant vécus de -500 000 ans avant JC jusqu’à l’invention de l’écriture, rigoureusement semblables à nos contemporains, connaissait des aléas qui ont obligé ceux-ci à manger le plus possible lorsque la nourriture était disponible de manière à constituer des réserves caloriques pour les temps de disette.
Car il faut bien se souvenir qu’avant l’invention de l’agriculture, environ 8500 avant JC pour les population habitant la région du croissant fertile (Mésopotamie, Assyrie…) mais pas avant -3000 pour les populations du pourtour du bassin méditerranéen et jamais de manière indigène pour les populations de la Californie, du Sud Ouest de l’Australie et de l’Afrique australe, l’être humain en était réduit à se nourrir de ce qu’il pouvait trouver et chasser sans aucune garantie d’approvisionnement.
De plus, associéeà la maitrise du feu déjà maitrisée vers – 400 000 ans avant JC, l’invention de l’agriculture a permis une meilleure gestion associéeà la meilleure conservation des aliments.
Plus tardivement, les anthropologues ont décrit chez les peuples indigènes du Nord Ouest du continent américain des comportements assimilables au binge eating dans la tradition dite potlatch. Il s’agissait pour ces tribus d’obtenir le plus grand prestige possible par des échanges de réceptions impressionnantes et de cadeaux magnifiques entre tribus rivales, quitte à se ruiner pour acquérir la suprématie dans la munificence.
Lors de ces réceptions, la chère était consommée en quantité immense par les hôtes et leurs invités, même s’il fallait pour cela que la puissance invitante dut jeuner ou vivre sur des rations réduites entre deux potlatchs.
De même, les célèbres orgies romaines, si bien décrites par le banquet donné par le parvenu Trimalchion dans le Satiricon de Pétrone (1er siècle aprés JC) nous donnent l’exemple d’un comportement hyperphagique où les convives s’empiffrent de mets extravagants, se font vomir, pour ensuite mieux consommer encore. Si cette folle consommation restait sans doute l’apanage d’une classe sociale enrichie par le butin de l’empire,
il n’en reste pas moins qu’elle correspondait une habitude de la société romaine toute entière, toutes classes confondues où les jours de fêtes religieuses donnaient lieu à une distribution à la plèbe des produits des sacrifices, les dieux dans la religion romaines se satisfaisant des fumées et de l’odeur des bêtes sacrifiées.
Jusqu’à l’avènement de l’ère industrielle les comportements de type binge eating se sont caractérisés par leur dimension sociale, le gavage se faisait de manière collective, prise dans un contexte social reconnu, sans honte, avec en arrière-plan le spectre de la famine et de la restriction toujours présent.
La disparition progressive des famines en Occident associée à la construction d’une identité plus centrée sur la dimension personnelle que sur la dimension sociale amené ces comportements à passer dans la sphère privé et à être considérée comme négatifs sur le double plan de la santé, mentale et physique, et de la morale. L’apparition du terme bulimia (appétit de bœuf) au 18ème siècle et la description par
Ch. Lasègue en 1873 du faux appétit soulignent le passage de l’acceptabilité sociale vers la dimension pathologique.
Durant près de 100 ans, le passage des comportements de binge eating dans la sphère du privé n’a laissé que peu de traces dans la littérature médicale, avec juste quelques mentions dans de rares observations psychanalytiques ou psychiatriques.
Ce n’est que dans les années 60-70 que la boulimie a commencéà faire sa réapparition au grand jour, associée dans un premier temps aux comportements hyperphagiques de l’obésité.
A ce moment, les comportements de binge eating restent confidentiels pour le grand public au point que certaines patientes s’imaginent être les seules au mondeà souffrir de cette étrange affection. De nos jours, la diffusion de l’information dans les médias a popularisé le terme de boulimie pour tout un chacun, ce qui a pu permettre à d’innombrables personnes de consulter pour ce trouble.
Cependant, le binge eating sembleà nouveau sortir du secret de la maladie pour revenir dans la sphère sociale. En effet, les orgies de nourriture ont fait leur réapparition de manière organisée et socialisée sur le continent américain. Aux abus de boisson et de nourriture de certaines confréries étudiantes se sont ajoutés les free-food packages de certains abonnements sportifs. Des stades de plus en plus nombreux proposent maintenant inclus dans l’abonnement annuel une option "all you can eat,"
pour encourager la fréquentation sportive, ce qui n’a pas manqué dans un pays où 30% de la population a un IMC supérieurà 30, de soulever des torrents de protestation de la part des professionnels de la santé.
L’évolution de la forme des troubles alimentaires est donc en perpétuel changement, avec l’apparition de nouveaux comportements qu’il convient de prendre en compte pour mieux les traiter que ce soit au niveau individuel ou social.
La connaissance des formes passées et de l’histoire de celles-ci ne peut que nous aiderà anticiper les défisà venir.
Symposium européen "Handicap et lien social", Chauny, Avril 1994.
J.M. HUET, Psychologue-PsychanalysteLe statut de séropositif ne constitue pas en soi une indication d’accueil en famille, par contre la pratique toxicomaniaque peut en être une. En effet, la pratique de l’ACIAT s’adresse de prime abord à une population toxicomane ou en danger de toxicomanie, qui ne constitue pas, loin de là, l’exclusivité de la population des sujets séropositifs. Même si tous les usagers de drogue ne sont pas touchés par le virus HIV, loin de là, on peut cependant dire qu’ils sont plus particulièrement concernés par ce problème, au titre parfois d’une incertitude personnelle sur leur propre statut sérologique, mais également de par leur entourage, le milieu des usagers de drogue étant touché de fa çon importante par ce problème.
Le sous-groupe constitué par les toxicomanes présente des caractéristiques générales de mauvaise adaptation socio-professionnelle, de faible niveau scolaire, de troubles associés qui ne sont pas partagées par les autres groupes de séropositifs. De par ce fait, l’ébauche de solution que présente un accueil en famille spécialisée se situe du coté d’un hébergement associé à un groupe familial que l’on pense thérapeutique dans un sens très large. L’indication d’accueil en famille spécialisée se fait autour d’une réinsertion familiale pour des sujets immatures ou mal structurés ayant besoin de repères familiaux et sociaux. Cette indication ne recouvre donc pas toute la population toxicomane et encore moins la population des autres séropositifs en général bien insérés socialement avant l’infection. Il ne nous est donc possible de ne parler que de l’accueil de patients séropositifs, toxicomanes (que l’on estime autour d’un quart de la population séropositive) ayant des difficultés d’insertion.
Le fantasme, principal danger du séjour
Les fantasmes du groupe familial
Une telle restriction se doit donc d’être faite si l’on veut replacer notre expérience dans son contexte. L’accueil en famille spécialisée se consacre donc à une double pathologie, toxicomaniaque et, de manière contingente, éventuellement à une infection HIV. La combinaison des deux provoque une avalanche fantasmatique chez la famille d’accueil potentielle qui se doit d’être reprise, faute de quoi le séjour ne pourra se dérouler sans accrocs majeurs mettant en cause les conditions même de l’accueil, si ce n’est la capacité ultérieure de la famille à recevoir d’autres toxicomanes séropositifs.
La toxicomanie et la séropositivité présentent les caractéristiques communes d’être placées sous le signe du plaisir défendu dans l’Inconscient de tous, donc y compris dans celui des sujets constituants le groupe des familles d’accueil. Cette transgression commise par le sujet toxicomane séropositif est généralement ressentie, de manière inconsciente, ou même parfois consciente, comme à l’origine de sa chute par la famille d’accueil, comme par tout un chacun. Les prises de positions moralistes du type "colère ou punition de Dieu", récemment entendues à propos du SIDA qui ne s’attaquerait qu’aux pêcheurs, en témoignent.
De ce fait, le principal obstacle réside dans la conjonction des fantasmes combinés du groupe familial d’accueil et du sujet toxicomane accueilli. En ce qui concerne la famille d’accueil, la présence d’un sujet séropositif et toxicomane en son sein réveille des idées irrationnelles inconscientes qui ne peuvent être pensées comme telles en raison de leur caractère incompatible avec l’idéologie consciente des membres de la famille mais qui n’en sont pas moins actives et vont concourir à l’échec du séjour. Ces idées refoulées sur la contamination, de par leur caractère inconscient en contradiction avec les connaissances acquises ici et là par les membres de la famille d’accueil, ne peuvent être examinées sans l’aide de professionnels formés à l’écoute de l’inconscient.
En effet, pouvoir parler pour la famille d’accueil de ces fantasmes plus ou moins avouables de contamination constitue un danger pour son narcissisme en tant que famille d’accueil confrontée à ceux dont elle dépend. Un tel aveu entraîne, dans l’esprit de la famille d’accueil, de manière consciente là, une crainte de se dévaloriser au yeux de leur propre Moi mais aussi de l’instance surmoïque que nous formons dans leur fantasme, ceci dans le sens où oser parler de ces idées irrationnelles dévalorise l’image qu’ils aimeraient donner d’adultes responsables et informés. Cette image reste, malgré les remises en question que nous pouvons présenter, profondément influencée par celle de l’intervenant social, sûr de lui, professionnel, sans doutes irrationnels.
Fantasmes du groupe familialLes fantasmes de contamination constituent l’angoisse principale de la famille d’accueil. Cette contamination s’entend pour le sida mais également pour le mode de vie même du toxicomane. Si les familles peuvent être rassurées de manière relativement aisée quant aux risques biologiques, il n’en va pas de même pour les risques fantasmatiques qui tournent toujours autour de la sexualité, de ses conséquences et de la recherche transgressive du plaisir vécu sur un mode destructeur pour soi-même et pour l’entourage. La contamination du sida dans le cadre de la famille d’accueil s’aborde toujours sur le mode de l’exceptionnel, du singulier, de la probabilité infime à laquelle nul ne peut penser. La sexualité elle-même dans ce cadre n’est jamais abordée qu’à travers l’exceptionnel ou le transgressif invariablement attribuée au toxicomane et à sa "folie".
Il est d’ailleurs à noter que risque de contamination, celui-là bien réel, par l’hépatite n’apparaît jamais dans les interrogations des familles d’accueil, même celles qui, de par leurs professions ou leurs connaissances devraient s’en inquiéter. La structure fantasmatique du risque de contamination en est par là confirmée puisque le risque le plus réel est mis de coté au détriment d’une angoisse sans beaucoup de fondement.
Si les fantasmes ouvertement sexuels sur les modes de contamination n’apparaissent que rarement, il n’en va pas de même pour leurs rejetons. Un tel mode "allant de soi", les familles, suivent une régle d’abstinence qu’ils ont intériorisée sans qu’il soit jamais nécessaire de la rappeler, et n’abordent jamais le sujet. Les fantasmes dérivés sont légion et ne sont que faiblement déformés. Nous en citerons pour exemple la question toujours évoquée de l’utilisation en commun d’un hypothétique rasoir ou brosse à dents, pratique rare même entre les membres d’une même famille ou celle d’un mélange de salive par l’intermédiaire des instruments du repas.
De même, la contamination sociale, la "séduction des innocents" par la fascination du mal n’interroge que le sujet accueilli jamais la famille dans son dysfonctionnement possible. Les mécanismes mis en oeuvre contre l’angoisse suscité par le sujet toxicomane se révèlent donc archaïques, de nature projective, difficiles à aborder dans le cadre du travail d’accompagnement de la famille d’accueil.
Fantasmes du sujet accueilli
De même, la propre pathologie du sujet accueilli complique l’accueil. Les angoisses dues à l’infection HIV se combinent, dans notre population accueillie avec celles attribuables aux diverses problématiques toxicomaniaques. Le sujet toxicomane en famille est donc confronté aux pressions externes que constituent l’adaptation à un nouveau mode de vie dans une nouvelle famille et les exigences d’un suivi médical mais aussi aux pressions internes de sa problématique intra-psychique.
De ce fait, il est alors tentant pour lui de recourir à des mécanismes de défense archaïques de type projectif ou d’évitement. L’interprétation accusatrice qui se fait à l’encontre de la famille d’accueil, suite généralement à une transgression de sa part ne peut que rarement tomber à coté.
En effet, accuser la famille d’accueil de racisme ou de mise à l’écart du sujet déviant intervient toujours sur un terrain potentiellement délicat, surtout s’il est inconscient. La famille, particulièrement si elle a fait la démarche de devenir famille d’accueil, a tout fait pour refouler hors de sa vision les représentations archaïques qui sous-tendent la peur de la différence et les réactions de rejet qui y sont afférentes. Elle s’en sentira donc plus que concernée et culpabilisée.
Pour le sujet accueilli, tenir ainsi à l’écart les représentations de sa propre part de responsabilité, aura l’avantage à court terme de préserver son narcissisme. Ceci entrave cependant toute assomption de sa part de sujet dans l’issue de sa situation. A plus long terme, la compulsion de répétition entraînera redites multiples de cette situation sans élaboration possible.
En guise de conclusion
La rencontre des deux failles conjuguées de la famille d’accueil et du sujet toxicomane accueilli, à savoir la limite du discours rationnel et des représentations refoulées qu’il masque en ce qui concerne la famille associée à l’action de la pulsion de mort sous couvert de narcissisme chez le toxicomane crée une situation de confrontation explosive. La conjugaison de ces stratégies familiales et individuelles visant à tenir à l’écart des représentations ou des affects insupportables peut provoquer, si l’on n’y prend garde, des clivages massifs entre la famille et le sujet qu’elle est supposée soutenir, clivages qui mènent le plus souvent à un rejet mutuel et d’autant plus catastrophique qu’il provoque chez les intéressés un sentiment massif de culpabilité et/ou de honte qui interdit toute reprise ultérieure. Ceci peut avoir pour conséquences un abandon par la famille de toute activité d’accueil et pour le sujet rejeté une augmentation des conduites sous l’emprise de la pulsion de mort.Nous ne pouvons donc, dans ce cas de figure très limité, que recommander une précaution toute particulière dans la mise en oeuvre d’un projet de famille d’accueil mais également une attention des plus soutenues pour le déroulement du séjour, faute de quoi une telle expérience peut à, moyen terme, être considérée comme plus dommageable que bénéfique si les angoisses archaïques prennent le dessus dans la situation au détriment d’une approche fondée sur le sens que peut avoir un tel séjour.
Le travail au niveau de la famille d’accueil pour les animateurs d’un réseau mais également un suivi individuel du sujet accueilli sont indispensables. La coordination bien souvent délaissée entre institutions l’est peut-être encore plus si l’on veut se garder des clivages induits par la situation "sur le terrain".
Congré international des troubles alimentaires, Paris Avril 1991.
J.M. Huet, D.Rigaud, J.C.Melchior, M.Apfelbaum. Hopital BICHAT, 16, rue Huchard, 75018 Paris.
Dans le cadre d’une étude portant sur le pronostic à moyen et long terme de l’anorexie mentale, nous avons étudié un instantané des comportements anorexiques au temps T 0 de l’hospitalisation ou de la première consultation. Cette description, outre une échelle de goût alimentaire, comprenait un certain nombre de questionnaires portant sur les comportements alimentaires (ITA, version française de l’EDI; et questionnaire GRAM, réalisé pour la recherche), un test d’évaluation de l’humeur (BECK), et des tests de performance intellectuelle (Test de vocabulaire de BINOIT & PICHOT, D-48, et WAIS). Cette étude, toujours en cours de réalisation, compte,à un temps minimum de T+5 ans, dégager certains éléments de pronostic de l’anorexie mentale.
Trois centres collaborent: le service de Nutrition du Pr APFELBAUM à l’hôpital Bichat, le service de Psychiatrie du Pr SAMUEL-LAJEUNESSE à l’hôpital Ste Anne, le service du Dr DUCRET à la clinique médico-psychologique Dupré à Sceaux. La répartition multicentrique permet un recrutement et des comportements anorexiques diversifiés, selon les spécificités de chaque centre, bien que tous les sujets correspondent aux critères DSM III-R de l’anorexie mentale.
L’étude du goût alimentaire porte sur 87 sujets des deux sexes (H = 5, F = 82) de 13 à 45 ans suivis pour anorexie mentale. En sont exclus, troubles physiques avec perte de poids, boulimie, troubles dépressifs, schizophrénie avec bizarreries du comportement alimentaire.
Le questionnaire de goût alimentaire dont il sera ici question est inclus dans le questionnaire GRAM qui comprend: actualité de la maladie, historique, traitements antérieurs. Il est demandé au patient de coter sur une échelle de 0 à 10 le plaisir que lui procurent en général les aliments proposés, indépendamment du fait de leur consommation effective. Une note de zéro (0) représente le dégoût avec impossibilité absolue pour le patient de consommer de cet aliment, quelles que soient les circonstances. Le dix (10) représente un plaisir extrêmement fort auquel le patient ne peut résister, avec une connotation addictive. La notation cinq (5) s’appliqueà une consommation indifférente sans plaisir ni déplaisir. Ceci est expliqué au patient lors de la passation afin d’éviter dans la mesure du possible une mauvaise compréhension qui invaliderait les résultats. Les premiers items de l’échelle alimentaire sont remplis en présence de l’examinateur afin qu’il puisse s’assurer de la bonne compréhension des consignes.
Le même questionnaire a été présentéà un groupe contrô´le composé de sujets d’âge comparable sans troubles alimentaires et dans les limites de poids normal. Le questionnaire est composé de 90 aliments présentés dans l’ordre suivant:
- Fruits (5 items) - Desserts (7 items) - Produits lactés (16 items) - Légumes (29 items) - Viandes (16 items) - Féculents(8 items) - Plats divers associésà une forte densité calorique(9 items)
Nos hypothèses portaient sur deux points: tout d’abord les patients anorexiques se réclament d’une prise alimentaire hypocalorique portant non seulement sur la quantité ingérée, ce que tout clinicien a pu vérifier de visu, mais également d’un choix d’aliments à faible densité calorique ceux-ci étant présentés comme préférés parce qu’ils ne font pas grossir mais également pour leur goût: Plus un aliment est calorique plus il est rejeté par cette population. La courbe avec en abscisse la densité calorique et en ordonnée le plaisir alimentaire devrait donc se présenter selon une pente descendante constante avec un écart croissant entre anorexiques et sujets normaux.
En deuxième point, la question se pose d’une différenciation entre les goûts alimentaires de la population anorexique comparés à ceux de la population normale qui ne recherche pas particulièrement les aliments à basses calories. La différence peut-elle être considérée comme purement quantitative ou bien présentant des différences de profil en fonction de la densité calorique des aliments? On peut également poser l’hypothèse qu’outre la densité calorique certains facteurs pourraient provoquer de l’angoisse et des réactions de rejet chez notre population d’étude.
Tableau 1: Groupe anorexique: Courbe de plaisir en fonction de la densité calorique.
Le rapport entre le plaisir/déplaisir n’apparait pas de manière flagrante à l’examen de cette courbe, dans la mesure où la progression vers le bas ne s’effectue pas clairement. On peut constater un grand nombre de pics, ce qui signifie que , pour une densité calorique similaire, les plaisirs alimentaires sont très variés puisque l’on observe pour des aliments de même densité des écarts qui vont jusqu’à quatre sur une échelle graduée de 0à 10. Par exemple, entre le fromage type tomme de Savoie et l’andouille. Le discours de l’anorexique qui prétend effectuer le choix de ses aliments selon des critères caloriques doit donc être fortement remis en question puisqu’à calories égales il existe de fortes disparités de choix. Le chocolat et les gâteaux secs, respectivement 520 et 400 calories aux 100 grammes ont, dans le groupe anorexique, le même score de choix que la pomme de terre et la jardinière de légumes qui se situent aux alentours de 65 calories, soit entre sept et neuf fois moins, mais qui ont la réputation de "faire grossir". De même, le rejet parait déterminé par la représentation fantasmatique des propriétés de l’aliment. En effet, les scores les plus bas de la courbe anorexique sont obtenus par: les sodas, le lait entier, les haricots blancs, les sauces, les poissons en conserve, le lapin, les abats, le mouton, l’agneau, le hamburger, l’andouille, le porc, la charcuterie. Dans cette énumération prédominent les viandes dites "grasses" et des aliments traditionnellement réputés pour leur "lourdeur" ce qui n’est pas corrélé, comme le montre la courbe, avec la réalité nutritionnelle.
De même, certains aliments à haute densité calorique se retrouvent cependant avec une appréciation plutôt positive, nous citerons pour mémoire, les oeufs, la volaille, la tarte, la pizza, les gâteaux secs, et le chocolat. Ces aliments paraissent difficiles à regrouper dans une seule et même catégorie selon une perspective de restriction alimentaire. La volaille et les oeufs font partie d’une alimentation "santé" par opposition aux viandes rouges ou "grasses". De même, les gâteaux secs s’opposent probablement dans l’esprit de notre population aux gâteaux "à la crème", symbole de gourmandise et de volupté gastronomique, sans oublier les fameux gâteaux secs dits "de régime ou biologiques" bien connus de tous ceux qui attachent quelque importance à l’alimentation "saine". Par contre les scores de la pizza et du chocolat sont plus difficiles à interpréter. On peut penser que le chocolat et la pizza restent caractéristiques d’une alimentation de l’adolescence à laquelle nos sujets n’ont pas tout à fait renoncé malgré la problématique anorexique. De plus, la facilité d’ingestion de ces derniers lors de crises boulimiques pourrait en expliquer le choix chez des sujets qui ne sont pas exclusivement des anorexiques restrictifs purs. L’examen de ce tableau montre cependant clairement, malgré quelques points qui nous restent pour l’instant obscurs que les choix alimentaires des anorexiques ne s’effectue pas sur une base corrélée strictement à la valeur calorique.
Tableau 2: groupe anorexique et groupe contrôle, Comparaison des courbes pour les aliments avec une différence significative (p>0.01)
Cette comparaison porte sur les 42 aliments pour lesquels il existe une différence significative entre les choix anorexiques et ceux du groupe contrôle. Ces aliments représentent une proportion importante des choix proposés, soit 46% de l’échantillon. Ils se répartissent comme suit:
- 1 fruit sur 5, soit 20% - 5 desserts sur 7, soit 71% - 5 produits lactés sur 16, soit 31% - 5 légumes sur 29, soit 17% - 10 viandes sur 16, soit 62,5% - 7 féculents sur 8, soit 87,5% - 8 plats divers sur 9, soit 88%
On peut constater que les desserts, les viandes, les féculents et les plats associésà de fortes densités caloriques sont surreprésentés. Ceci peut avoir pour signification qu’ils déclenchent dans notre population des angoisses ou des peurs qui forcent nos sujets à se différencier significativement de la population générale.
A part le tout début de la courbe, pour des aliments à très basse densité calorique (<50 Cal/100g), les deux courbes anorexique et contrôle présentent une remarquable concordance. La courbe anorexique se situe de manière constante de deux à trois points sous la courbe contrôle, avec les mêmes pics de manière plus ou moins accentuée mais toujours selon des variations très similaires. Nous sommes donc obligés de constater que les choix/rejets de notre population anorexique offrent une différence quantitative et non qualitative avec la population générale puisque, pour les aliments significatifs, les aliments connotés très positivement , dans la population contrôle, le sont aussi mais avec un score moyen inférieur dans la population anorexique, de même pour les aliments dont le score est très négatif.
Il faut donc penser que les rejets sont liés à des peurs ou des angoisses portant sur les associations symboliques concernant certains aliments : aspects rappelant les excréments ou les parties sexuelles principalement mais aussi une représentation générale des "mauvais" aliments, c’est-à-dire ceux qui font grossir pour la population générale depuis que la minceur est devenue symbole de bonne santé dans notre société. Dans cette perspective, les angoisses alimentaires des anorexiques ne se différencient pas structurellement de celles de leur groupe de référence mais elles les accentuent sans en modifier la nature. Ni les choix ni les rejets de la population anorexique ne présentent de caractéristiques spécifiques autre que quantitatives par rapportà la population de leur sexe et de leur âge. On peut même dire qu’ils les reprennent de façon fort similaire en les transposant vers le bas, sans en modifier la nature.
En conclusion, il semble que l’on puisse affirmer que le système des choix alimentaires de l’anorexique ne constitue qu’une apparence de cohérence. En effet, et c’est peut-être ce qui les sauve parfois, le choix des aliments en fonction de leur densité calorique procède d’une méthode fortement teintée d’empirisme et de représentations populaires qui n’a que peu à voir, même quand elle s’en donne l’apparence avec la diététique. Le comptage des calories, traditionnel chez l’anorexique, est donc largement inefficace puisque ne tenant compte ni des quantités absorbées, comme de nombreuses études l’ont montré, ni même des véritables valeurs caloriques puisque de nombreux aliments de même valeur sont très diversement notés. Le discours habituel de la recherche de l’alimentation orientée vers des aliments à basse valeur calorique pour l’anorexique peut donc être fortement remis en question.
De plus, la différence entre notre population d’étude et la population témoin se situe en une exagération des rejets d’aliments et non dans des angoisses spécifiques aux anorexiques qui permettraient de les différencier de la population générale. Cependant, compte tenu de la différenciation très nette pour un certain nombre d’aliments, il devrait être possible de mettre au point un score de dépistage de l’anorexie à partir de choix alimentaires portant sur quelques aliments très discriminants. Ce procédé permettrait une discrimination rapide et fiable sans poser des questions trop orientées auxquelles il est facile de mentir.
Second international conference on eating disorders, New-York, April 1988.
According to modern opinion, anorectic patients should not be prescribed a classical psychoanalytic cure: psychoanalysis in a strict sense, is said, by most specialists, to be ill-adapted for this kind of difficult patients. Rewiewing the freudian writings, we may find some notations on Anorexia Nervosa, mainly described as an hysterical affection, but nowhere there is to be found any report about the cure of such patients.
Since the now-classical description of GULL and LASSEGUES is absent from the experience transmitted by FREUD, we must rely on his successors or on our own therapeutic experience.
First, according to most practionners, any long-term psychotherapy meets with difficulties. We’ll try to have a look on minimum conditions to begin and maintain a real therapy. Most of our experiences with anorectics show a high rate of drop-outs in quite a short time. Some of these patients come with an apparently authentical desire for therapy, follow a few sessions and disappear at short or without notice. They can either give up hope for any therapeutical solution or resume the therapy with another therapist, as if the person of the therapist were indifferent. This allows the anorectic to avoid any affective involvment with her therapist, by focusing on a disembodied, and so ineffective, medical help. The "as if" therapy acquires a meaning and an importance in itself, losing touch with external reality and maybe more dangerously with psychic reality, namely the Unconscious. The Ego leads the way in a humdrum which may persist for years or stop on the first occasion (illness, holidays, or any event interrupting the course of the therapy).
The cure may turn short as it is satisfying neirther to the therapist, neither to the patient. The symptoms persist or even get worse. Maintaining such a therapy makes the therapist uneasy: either he can tell the patient of all his feelings about the uselessness of the whole cure, forfeit any hope and risk a mistake by an over-pessimistic view, thus compromising all past and future work, either he can maintain a meaningless cure for years, hoping for something to happen, unjamming the psychic apparatus, and permittinga release of the Unconscious. This may never happen, in this therapy, because of the death-dealing interaction of the transference and counter-transference. Or, finally, the therapist may be tempted to act on a more active, in fact reactive way, and to jostle the defenses of the anorectic, waiting for a positive change. All these solutions are to be considered as the equivalent of an acting-out from or for the patient.
Another type of failure exists for a beginning therapy, that of extreme transference, in fact falling in love with the therapist, whatever his gender. Interpreting the massive transference, in usual way, at the outset of the therapy goes against all the patient’s feelings as she isn’t prepared in any way to the dynamics of the cure. Most of those patients can’t bear the neutrality of the therapist, even less his rebuffal, and stop the cure with ressentment. The ultimatum can be heard as "Either you stay away and there’s no point in engaging a therapy or you share my feelings and we can pursue my healing". Any of those solutions immediatly forfeit any hope of pusuing the cure.
From the intra-psychic point of view, the anorectic way of life represents a pathologic equilibrium, pathologic in a sense that most of the Unconscious is kept at large, thus shrinking the whole life of the patient; and pathologic in a sense that life is threatened in his continuity, death being the ever-present way-out. The death and life instincts act on separate way where life instinct preserves the subject in his life but prevents any evolution and death instinct constantly threatens his survival but goes on the way of change. This equilibrium is maintained with an important energy output, so any therapeutics will go against massive defenses. To counter the therapeutic threat, the transference relationship is perverted in an archaic way. Instead of beginning a love or hate relationship with the therapist, this one is used on the oral mode: swallowing or spitting him.
Massive transference at the outset of the therapy must not be understood as a classical transference: a love/hate realtionship; in fact this reaction bears the mark of the oral stage and the object-relationship involved in the term transference may be unappropriate. Incorporation and identification are nearer from our clinical experience. Let us remind that, according to FREUD, the primary identification represents "the most original form of an affective bind to the object" earlier than love. This immediate relationship, deeply related to the image, may be understood as a print, a "Prägung" in the sense of Konrad LORENZ. This kind of extremely archaic mecanism may explain the massive appearance of this pseudo-transference. Some very un-typical features are to be noticed: despite the extremely affective relationship, nothing moves as the transference is difficultly interpreted an more, nothing can be elaborated on it. Symbols and specially talk, can’t act on this transference, the talking-cure is impotent in resolving the transferencial problem.
In a more pragmatic way, the therapy of the anorectic is to be focused on maintaining the cure itself as the peculiar anorectic transference can be considered as extremely hostile, aiming for protecting the statu-quo. Whatever the way used, manifest hostility or apparent positive transference, both look for nullification of our work. Both block any evolution in the therapy as they put the therapist in an impossible position: acting and threatening the cure or do nothing and risk physical or psychic death of the patient.
A lightly seductive attitude, howewer staying at the edge of neutrality, from the therapist can catch the anorectic in her own game, making a later analytic work possible. A more seductive or friendly attitude can both avoid rejecting the patient with massive transference, pursue the cure, or create a bind with an hostile patient. This seductive attitude can be considered as necessary, howewer sterile for itself, as it opens the way for a more constructive approach. For this, psychoanalysis first can’t be used, as breaking the classical neutrality would forfeit his essence, but an analytic-inspired therapy can be considered, in those difficult cases, as the pre-psychoanalysis, necessary to begin the analytical process.